Японские БАД и витамины можно купить у нас в онлайн-магазине

Ребамипид — новые возможности гастроэнтеропротекции

Результаты многочисленных фармакоэпидемиологических исследований демонстрируют, что нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из самых востребованных классов лекарственных средств. В Европе 82% врачей общей практики и 84% ревматологов назначают эти лекарственные соединения. Около 70% людей старше 65 лет в США принимают данные препараты не реже 1 раза в неделю. В Российской Федерации в течение 2007 г. продано 105 845 050 упаковок различных НПВП и 11 513 944 упаковок «кардиологического» аспирина.

Основной механизм действия НПВП — ингибирование фермента циклооксигеназы (ЦОГ), участвующего в превращении арахидоновой кислоты в эйкозаноиды: простагландины, тромбоксаны и простациклин. В организме здорового человека данные биологически активные вещества принимают участие в различных процессах. Простагландины регулируют тонус бронхов и моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), улучшают регионарный кровоток в слизистой оболочке (СО) ЖКТ и корковом слое почек, снижают секрецию кислоты и повышают секрецию слизи в желудке. Наиболее известный представитель группы тромбоксанов — тромбоксан А2 — стимулирует активацию и агрегацию тромбоцитов за счет экспрессии гликопротеинового комплекса GP IIb/IIIa на клеточных мембранах. Простациклин за счет снижения агрегационной способности тромбоцитов и сосудорасширяющего действия является физиологическим антагонистом тромбоксана А2.

В организме человека функционирует несколько форм ЦОГ, основные из которых ЦОГ 1-го (ЦОГ-1) и ЦОГ 2-го типов (ЦОГ-2). ЦОГ-1, иногда называемая облигатной, или конституциональной, характеризуется постоянной функциональной активностью, синтезируемые ею простагландины регулируют кровоток и функциональную активность СО ЖКТ и коркового слоя почек, тромбоксан А2 отвечает за агрегационную способность тромбоцитов. Гены, кодирующие ЦОГ-2 (индуцибильная ЦОГ), экспрессируются в зоне повреждения ткани. Синтезируемые при ее помощи провоспалительные простагландины увеличивают проницаемость сосудистой стенки, вызывают вазодилатацию, миграцию иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления, понижают порог чувствительности болевых рецепторов, повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к различным эндо- и экзогенным пирогенам. Данные биологические эффекты провоспалительных простагландинов обусловливают появление классических признаков воспаления: rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa.

Использование НПВП приводит к снижению выработки провосполительных простагландинов в организме пациента и возникновению трех основных эффектов — жаропонижающего, противовоспалительного, обезболивающего. Ацетилсалициловая кислота (АСК), необратимо ингибирующая ЦОГ-1 и снижающая концентрацию тромбоксана А2в цитоплазме тромбоцитов, кроме перечисленных эффектов оказывает выраженное антиагрегантное действие.

В основном НПВП используются у пациентов, страдающих различными сердечно-сосудистыми, воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Несмотря на высокую частоту применения, НПВП не являются безопасными лекарственными средствами. В ряде работ продемонстрировано, что язвы желудка выявляются у 15—40% больных, регулярно принимающих НПВП в течение 6 мес и более. Прием малых «кардиологических» доз АСК увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений в 1,5 раза. В случае комбинации малых доз АСК с низкими дозами напроксена и ибупрофена относительный риск развития тяжелых желудочно-кишечных осложнений составляет 2,03 и 3,36 соответственно.

Считается, что большая часть побочных эффектов НПВП связана с ингибированием ЦОГ-1 в корковом слое почек и СО ЖКТ; это обусловило потребность создания селективных ингибиторов ЦОГ-2. Несмотря на создание селективных (нимесулид, мелоксикам) и высокоселективных (целекоксиб, эторикоксиб) ингибиторов ЦОГ-2 проблема выраженных побочных эффектов препаратов данного класса остается нерешенной: на фоне их применения отмечается снижение риска повреждения СО ЖКТ, однако этот риск остается выше, чем при применении плацебо. Кроме того, для данных препаратов характерен риск развития дополнительных неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений — тромбозов и инфаркта миокарда.

Побочные эффекты НПВП, связанные с влиянием на СО ЖКТ, подразделяются на несколько категорий:

— ассоциированное с НПВП поражение пищевода;

— НПВП индуцированная гастропатия;

— ассоциированная с НПВП диспепсия;

— НПВП-энтеропатия.

За счет ингибирования ЦОГ-1 прием НПВП приводит к снижению кровотока в СО желудка, уменьшению выработки желудочной слизи и бикарбонатов, стимуляции секреции соляной кислоты и продукции пепсиногена, усилению апоптоза и десквамации эпителиальных клеток, изменениям гастродуоденальной моторики, повышению образования свободных радикалов, α-фактора некроза опухоли, увеличению хемотаксиса нейтрофилов. Кроме снижения концентрации простагландинов в СО ЖКТ известны и другие механизмы повреждающего действия НПВП. Так, большинство из этих лекарственных средств являются слабыми кислотами и способны оказывать прямое раздражающее действие на СО желудка и двенадцатиперстной кишки.

Поскольку риск желудочно-кишечных кровотечений прямо пропорционален дозе, для профилактики сердечно-сосудистых осложнений используют минимально достаточные дозы АСК 75—150 мг/сут. При этом установлено, что даже минимальная доза АСК, равная 10 мг/сут, при длительном применении может привести к изъязвлению СО желудка. По мнению B. Cryer, нет такой дозы АСК, которая бы давала антитромботический эффект и не была бы гастротоксичной.

По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, при предоперационном обследовании 240 больных, страдающих ишемической болезнью сердца, у 30% выявлена гастропатия, связанная с приемом АСК (язвы у 23,6%, эрозии у 76,4%). У 2126 пациентов в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой эрозии и язвы гастродуоденальной зоны выявлялись в 33,8% случаев: единичные эрозии в 11,6%, множественные эрозии в 6,4%, язвы в 15,8%.

В клинической практике наиболее часто врачи сталкиваются с проявлениями более легких нежелательных явлений. По данным опроса в 6 регионах России, у 3 тыс. респондентов использующих АСК, кровотечение развилось примерно в 1,5%, язвенное поражение — у 9%, а диспепсия у каждого третьего пациента.

В соответствии с рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации для профилактики ассоциированных с НПВП поражений ЖКТ в настоящее время применяются следующие подходы: назначение наименее ульцерогенных неселективных НПВП (например, ибупрофена) в минимальной эффективной суточной дозе; комбинация неселективных НПВП с кислотосупрессивными препаратами (предпочтительнее ингибиторы протонного насоса — ИПН, чем блокаторы гистаминовых рецепторов Н2); комбинация неселективных НПВП с мизопростолом; применение селективных ингибиторов ЦОГ-2; при высоком риске развития осложнений используется комбинация селективных ингибиторов ЦОГ-2 с ИПН или мизопростолом. В случае лечения ассоциированных с НПВП гастропатий используются 4—8-недельные курсы ИПП в одинарной или двойной дозе, возможно в комбинации с висмута трикалия дицитратом. При обнаружении у больных инфекции Нelicobacter pylori проводится эрадикационная терапия по стандартным схемам.

Крупные рандомизированные многоцентровые исследования SCUR, OPPULENT, ASTRONAUT, OMNIUM продемонстрировали высокую эффективность ИПН для профилактики и лечения эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, получающих НПВП.

Негативное влияние НПВП на СО проявляется на всех участках ЖКТ, начиная с пищевода и заканчивая прямой кишкой. По данным M. Allison и соавт., при аутопсии язвы тонкой кишки выявляются у 8,6% пациентов принимавших и у 0,6% не принимавших НПВП.

В ряде исследований продемонстрировано, что индуцированные НПВП поражения средних отделов ЖКТ — НПВП-энтеропатии, встречаются чаще, чем НПВП-гастропатии. Особенностями данного осложнения являются трудность визуальной диагностики, возможная лишь при применении капсульной видеоскопии, и бессимптомное течение.

В настоящее время в арсенале врача нет достаточного количества лекарственных соединений, обладающих энтеропротективным потенциалом. ИПН не только не снижают риск возникновения энтеропатий при сочетанном применении с НПВП, но и могут провоцировать повреждения кишечника за счет нарушения микробиоциноза.

В ряде работ доказан профилактический и лечебный потенциал мизопростола у пациентов с НПВП-энтеропатией, однако побочные эффекты данного препарата, такие как диарея, абдоминальная боль, диспепсия, тошнота ограничивают его применение.

В некоторых исследованиях продемонстрирован энтеропротективный потенциал антибактериальных препаратов (метронидазол), пробиотиков (Lactobacilluscasei), фосфатидилхолина, оксида азота, сульфида водорода у пациентов, принимающих НПВП.

Недостаточное количество препаратов, обладающих, гастро- и особенно энтеропротективным потенциалом, делает актуальным поиск новых лекарственных средств указанного действия. В качестве одного из таких препаратов может рассматриваться препарат Ребамипид.

Ребамипид впервые одобрен для терапевтического применения у больных с острым гастритом и язвенной болезнь в Японии в конце XX века. В настоящее время препарат также зарегистрирован в Китае и Южной Корее для лечения гастрита, язвенной болезни и профилактики индуцированных НПВП поражений ЖКТ.

В экспериментальных работах продемонстрировано, что механизм действия препарата заключается в индукции синтеза простагландинов Е2 и GI2 в СО ЖКТ, что обусловливает улучшение кровотока, снижение проницаемости СО, повышение секреции желудочной слизи, усиление экспрессии эпидермального фактора роста и его рецепторов в нормальной и поврежденной СО желудка и кишечника. Кроме того, ребамипид обладает противовоспалительным потенциалом, способствует выведению активных радикалов кислорода, обладает антихеликобактерной активностью.

Препарат характеризуется высокой абсорбцией при приеме внутрь, пиковая концентрация в плазме достигается через 2 ч, период полувыведения равен 1 ч, связь с белками около 98%. Повторные приемы препарата не приводят к его кумуляции в организме. Приблизительно 10% лекарственного средства выводятся почками, преимущественно в неизмененном виде. Препарат Ребамипид применяется в дозировке 100 мг 3 раза в сутки курсом от 2 до 8 нед.

За последние годы в базе данных PubMed опубликовано около 70 статей, посвященных ребамипиду. В работе корейских ученых исследовалась скорость заживления дефекта СО после эндоскопической подслизистой диссекции по поводу аденомы или рака желудка in situ. Часота заживления дефекта в течение 4 нед после операции в группе комбинированной терапии ИПН + ребамипид оказалась достоверно выше, чем в группе монотерапии ИПН (94,9 и 89,9% соответственно; р<0,0001). Японские авторы на сопоставимом контингенте пациентов продемонстрировали, что на фоне лечения ребамипидом уменьшается частота образования грануляций. Так, через 8 нед лечения частота развития грануляционной ткани была значительно ниже, чем в группе ребамипида (13,6 и 0% соответственно; р<0,0001).

В Китае исследовалось противовоспалительное действия ребамипида (исследование China-STARS), в котором сукральфат выступал в качестве препарата сравнения. Всего в исследование включили 453 пациента с эндоскопически подтвержденным эрозивным гастритом, которых случайным образом разделили на 2 группы: либо ребамипид в дозе 100 мг 3 раза в сутки, либо сукральфат 1 г 3 раза в сутки в течение 8 нед. В данном исследовании ребамипид превзошел сукральфат по скорости купирования симптоматики и по скорости эпителизации эрозий в желудке.

В японском исследовании изучалась эффективность ребамипида при заживлении язв желудка после эрадикации H. pylori. Недельный курс эрадикационной терапии получали 309 пациентов, а затем 100 мг ребамипида 3 раза в сутки или плацебо в течение 7 нед. Частота заживления язв в группе ребамипида была выше (80%), чем в группе плацебо (66,1%; р=0,01).

В Корее проведено сравнительное исследование профилактического эффекта ребамипида и мизопростола при НПВП-гастроэнтеропатиях. Пациентов рандомизировали в 2 группы: прием обычного НПВП + ребамипид или НПВП + мизопростол в течение 12 нед. Частота развития язвенных дефектов после лечения составила 4,5% в группе ребамипида и 4,4% в группе мизопростола. Таким образом, ребамипид и мизопростол продемонстрировали одинаковый профилактический потенциал у пациентов, находящихся на долгосрочной терапии НПВП, при наличии у мизопростола большего числа побочных эффектов.

Японское исследование, результаты которого опубликованы в 2011 г., посвящено изучению энтеропротективного потенциала ребамипида. Частота выявления повреждений подвздошной кишки при проведении капсульной эндоскопии была достоверно меньше на 1-й и 4-й неделях лечения в группе принимающих АСК 100 мг + омепразол 20 мг + ребамипид 300 мг, чем в группе терапии АСК 100 мг + омепразол 20 мг + плацебо (см. таблицу).

Частота возникновения петехий и эрозий в тощей и подвздошной кишке на фоне 4-недельного применения 100 мг АСК, ИПН и плацебо/ребамипида [33]

В 2013 г. S. Zhang и соавт. провели метаанализ, объединивший 338 публикации, включая 15 рандомизированных исследований. На основании полученных данных авторы сделали следующие выводы:

1. Ребамипид достоверно эффективнее, чем плацебо, для лечения гастродуоденальных повреждений, индуцированных НПВП.

2. Эффективность ребамипида при лечении гастродуоденальных повреждений, индуцированных НПВП, сопоставима с ИПН, блокаторами рецепторов Н2 и мизопростолом.

3. Ребамипид достоверно эффективнее плацебо для лечения повреждений тонкой кишки, индуцированных НПВП (отношение шансов 2,7 при 95% доверительном интервале от 1,02 до 7,16; р=0,045).

4. Выраженные побочные эффекты при лечении ребамипидом индуцированных НПВП гастроэнтеропатий не определяются.

Заключение

Наиболее перспективным показанием к применению ребамипида, кроме гастрита и язвенной болезни, служат профилактика и лечение гастро- и энтеропатий у пациентов с воспалительными или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, принимающих НПВП, и у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимающих низкие дозы АСК.

Препарат Ребамипид является препаратом принципиально нового механизма действия, по эффективности гастропротекции не уступающим ИПН и мизопростолу. Учитывая высокую частоту выявления энтеропатий у пациентов, длительно принимающих НПВП, особенно выгодным видится наличие дополнительной энтеропротективной активности у ребамипида.

Купить препарат Мукоста с ребамипидом

Основное действубщее вещество препарата Мукоста это Ребамипид.

Этот препарат обычно используется для лечения язвенной болезни желудка и при поражениях слизистой оболочки желудка (эрозии, кровотечения, покраснение и отек), при остром гастрите и обострении хронического гастрита.
Мукоста защищает от повреждения слизистой желудка за счет увеличения содержания простагландина Е2 и оказывает цитопротекторное действие на слизистую желудка. Препарат также увеличивает количество желудочной слизи и стимулирует слизистую оболочку желудка, улучшая нарушенную гемодинамику кровотока, таким образом, способствует подавлению воспаления и восстановлению слизистой оболочки желудка. 